周清華教授:個體化、精準、多學科整合的腫瘤學診療

2016-08-10    編輯:諾禾致源

周清華 

現任華西醫院肺癌診療中心,天津醫科大學副校長,曾任天津醫科大學總醫院院長。中國抗癌協會肺癌專委會主任委員、中國抗癌協會腫瘤轉移專委會候任主任委員等多個協會任職。擅長肺癌以外科手術為主的多學科綜合治療。



腫瘤轉移一直是治療的難點,可以為我們介紹一下腫瘤轉移的機制嗎? 

周清華教授:腫瘤轉移是腫瘤領域的三大難題之一。這三大難題包括三部分。第一部分是沒有很好的早期診斷的方法。第二部分就是腫瘤發現時已屬于局部晚期的占 40% 左右,這部分的問題是治療療效不好。第三部分就是轉移,這是最大的難題。

到今天為止,腫瘤轉移的機制仍然不清楚。我個人認為腫瘤轉移很多一部分是先天的遺傳決定的,還有一部分是遺傳因素也就是易感性決定的。腫瘤轉移還存在器官的異質性問題,比如前列腺癌主要轉移部位是骨頭,乳腺癌絕大部分也轉移至骨頭,而肺癌轉移至骨頭的比例就要低得多,但往大腦、肝臟淋巴結轉移的機會就高的多。同一個瘤種在不同的人群、不同的個體也有很大的差異。這就是先天遺傳賦予了它的這些異質性或其他的潛能,在它的進化過程中可能又發生了另外的改變。所以導致了腫瘤的轉移。



肺癌的治療過程中,如何實現精準治療呢? 

周清華教授:所謂精準治療,我個人認為應該還要加三個字“個體化”。在東方人群中同樣是女性,同樣是腺癌,同樣有表皮生長因子受體 19 外顯子的突變這個已經精準到一個基因的外顯子了。但是在10個人中間,同樣的病理類型,同樣的基因突變,同樣的位點突變,用同樣的藥物都是作用于EGFR-TKI 抑制劑,比如說易瑞沙、特羅凱或者艾克替尼,但是這 10 個人療效差別可以很大。所以不是單一精準到一個基因就什么問題都解決了。并且由于個體差異,在基因表達及其他信號通路中,除了自身通路,通路旁路(crosstalk)也會對其活化有影響。如果把這個通路抑制了,其他的通路旁路會活化,甚至導致耐藥性產生,導致化療無效。比如 TKI 抑制了以后,再用化療藥效果不好。 那么我們就是要找出這種不同個體的差異性,針對這種差異來進行個體化治療。

比如說都是局部晚期肺癌,那么我們可以通過液體的基因檢測查循環腫瘤細胞,根據循環腫瘤細胞不同個體的陰性或者陽性采取不同的治療,甚至未來可以針對不同個體的特殊的一些基因改變設計,根據個體和不同人群不同個人的藥物治療方案,設計治療方案以外還可以設計單獨的藥物。 



目前在進行基因檢測時,臨床的金標準是組織檢測,但目前也有對血液等進行檢測,那您覺得這些液態檢測的方法是否可信呢? 

周清華教授:長期以來腫瘤的診斷金標準是病理。但是腫瘤的標本獲取很大一部分是有創的,要么手術取下來,要么通過穿刺等其他的有創的檢查。這個就制約了如精確診斷、正確診斷、病理診斷。因為病理診斷不同,治療方案是不一樣的。

這些年來液體的分子病理的出現給腫瘤的治療帶來了新的手段和新的方法。腫瘤的循環血液腫瘤細胞檢測,腫瘤細胞 DNA 的檢測,唾液的一些標志物的檢測,支氣管肺泡灌洗液的標志物的檢測、分子檢測,尿液的、大便的、分泌物的相關檢測等都應運而生,像雨后春筍。很多項目或者很多技術的發展會促進腫瘤的治療的發展。這些技術也會給病人帶來好處。 這些可以減少有創檢查,避免造成腫瘤播散,而且會給病人帶來更多的益處。這個應該是一個發展方向。



請您給我們介紹一下目前肺癌治療領域的進展?

周清華教授:肺癌目前的治療主要包括以下手段: 一是外科手術,就是通過外科醫生的手把腫瘤和受侵的組織、器官以及區域淋巴結做整塊的完整的切除。這屬于局部治療。但前提是做手術的時候沒有遠處轉移或者亞臨床轉移,或者手術沒有造成新的亞臨床轉移。因為手術是有一定的考究的。做得不好有可能造成醫源播散或者轉移,這是外科。 二是內科治療,包括化療,就是用化學藥物,細胞毒的藥物去殺傷腫瘤細胞。這是一種全身性治療。 第三種是放療,放療也是一種局部治療,它不是全身治療。 第四種是近十年出現的分子靶向治療,以 EGFR、TKI 為代表的一些藥物,現在有很多新的藥物出來了,比如 ALK。另外這兩年最大的進展就是 PD-1/PD-L1 通路的抗體的出現給肺癌的治療帶來了一個新的方法。 

外科的問題就是它是有創的,給病人會造成創傷,要切除組織器官。還有就是有些晚的它無能為力,比如侵犯心臟、大血管等等。當然,在不同的醫院,不同的醫生可能不一樣,這個就跟醫院的軟件條件、硬件條件和醫生的臨床能力是有關系的。這是它的缺點。 化療的優點是全身治療。但是它的缺點主要是兩點:一是除了殺傷腫瘤細胞,對正常細胞照樣損傷,第二就是到今天為止沒辦法克服耐藥,一般用到三、四個周期化療以后就沒有效果了。分子靶向藥物好處是相對來說是有選擇性的,相對的選擇性。它是一種小分子,是作用于一定的細胞里面的一定的靶點,不管它是靶向于血管也好,靶向于胞內的靶點也好相對來說毒性要低一些。 

不管是外科、放療、化療、分子靶向治療,最重要的一定是基于分子生物學的個體化的精準治療或者精準醫療。我非常強調個體化。比如說查循環腫瘤細胞也好,循環的腫瘤 DNA 也好,或者是其他方法也好這樣就減少了病人治療方面的痛苦,也減少了整個醫療經費的支出,也減少了整個社會資源的不必要的浪費。 由于各種治療手段都有它的局限性。因此整合各種治療方案及多學科參與。我最后要講就是個體化的、精準的、多學科整合的腫瘤學綜合治療這才是腫瘤治療的未來的發展方向。 


周清華教授出診時間:每周三上午





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